MUDr. Jana Pacovská

Žádost o registraci pacienta k lékaři

Pacient

Jméno:	Nutno vyplnit jméno
Příjmení:	Nutno vyplnit příjmení
Rodné číslo (datum narození):	Vyplňte rodné číslo bez lomítka nebo datum narození
Pacient je:	Novorozenec   Nezletilý   Svéprávný

Zástupce pacienta

Jméno:	Nutno vyplnit jméno
Příjmení:	Nutno vyplnit příjmení
Vztah k pacientovi:	Nutno vyplnit vztah k pacientovi

Kontakty pacienta (zástupce)

Telefon:	Vyplňte pouze číslice
E-mail:	Vyplňte platný email

Bydliště

Ulice a číslo:	Nutno vyplnit ulici a číslo
Obec:	Nutno vyplnit obec
PSČ:	Vyplňte platné PSČ bez mezer

Zdravotní pojišťovna

Druh zdravotního pojištění:	Pacient nepojištěn Všeobecné Smluvní (cizinci mimo EU) Cestovní (turisté mimo EU) Mezistátní (v rámci EU)
Název pojišťovny:	000 - Žádná pojišťovna 111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 207 - Oborová zdravotní pojišťovna bank a stavebnictví 211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 999 - Jiná pojišťovna

Dosavadní registrující lékař

Jméno:	Nutno vyplnit jméno lékaře
Příjmení:	Nutno vyplnit příjmení lékaře
Ulice a číslo:	Nutno vyplnit ulici a číslo domu ordinace
Obec:	Nutno vyplnit obec ordinace

Poznámka

Toto pole ponechte prosím nevyplněné:

zpět