MUDr. Jana Pacovská

Žádost o předepsání receptu pacientovi

Pacient

Jméno:	Nutno vyplnit jméno
Příjmení:	Nutno vyplnit příjmení
Rodné číslo (datum narození):	Vyplňte rodné číslo bez lomítka nebo datum narození
Pacient je:	Nezletilý   Svéprávný

Zástupce pacienta

Jméno:	Nutno vyplnit jméno
Příjmení:	Nutno vyplnit příjmení
Vztah k pacientovi:	Nutno vyplnit vztah k pacientovi

Kontakty pacienta (zástupce)

Telefon:	Vyplňte pouze číslice
E-mail:	Vyplňte platný email

Požadované léky na recept

Název léku	Vyplňte přesný název léku
Forma a obsah balení	Vyplňte formu (tablety, kapky, mast apod.) a obsah 1 balení léku
Způsob užívání	Vyplňte způsob a denní četnost užívání
Počet balení	Vyplňte požadovaný počet balení léku
Důvod žádosti:	Nutno vyplnit důvod žádosti

Poznámka

Toto pole ponechte prosím nevyplněné:

zpět